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Sanità, funzionerà il decreto salta code?

I provvedimenti del governo contro le liste di attesa sulla sanità si spera che abbiano successo. Fatti, contesto, analisi e scenario. L'intervento di Massimo Balducci

 

La nostra sanità soffre sostanzialmente dei mali causati dalla legge 833 del 1978 che, lo ricordiamo, era una legge quadro nell’ambito della quale le regioni (siamo prima della riforma costituzionale del Titolo V avvenuta nel 2001) potevano emanare le loro leggi che, appunto perché delimitate dalla legge quadro nazionale, differivano di molto poco. Al di là della narrativa la Sanità della Lombardia non è poi molto diversa da quella calabra, fatta salva la diversa disponibilità di risorse finanziarie (l’Irap disponibile in Lombardia non è paragonabile a quella recuperabile in Calabria).

Il nostro sistema sanitario nasce con le seguenti tare di fondo, frutto del prezzo che, nel 1978, si è dovuto pagare per avere il sostegno del Pci di Berlinguer. Sostanzialmente tutto è incentrato sull’ospedale (definito però come presidio ospedaliero privo di personalità giuridica e autonomia contabile), sulla assenza di distinzione tra chi offre il servizio e chi lo riceve (chi offre il servizio ha un orientamento autoritario nei confronti di chi lo riceve e non è condizionabile dalle scelte dell’utente), il medico non è un professionista ma un funzionario pubblico. Nelle Usl (definite dal punto di vista territoriale) manca ogni distinzione istituzionale tra chi offre il servizio e chi lo riceve. La Usl non è finanziata a fronte dei servizi che eroga ma riceve soldi dall’alto sulla base di non credibili valutazioni o più probabilmente di pressioni politico-clientelari.

Una medicina privata residuale sopravvive in strutture ospedaliere che sono caratterizzate da una buona qualità dei servizi alberghieri e da scarse attrezzature. Ambigua la posizione del medico di base a metà tra dipendente e professionista a mezzo servizio. La riforma del 1978 introduce una separazione, sconosciuta sopra le Alpi, tra medico ospedaliero e medico extra-ospedaliero. Sopra le Alpi i medici passano parte del loro tempo nel territorio e parte in ospedale. Il medico porta il suo paziente in ospedale quando c’è bisogno di cure che possono essere erogate solo in presenza di strutture tecniche complesse. In Olanda è prassi partorire a casa proprio per evitare la dipendenza dall’ospedale. Sopra le Alpi il medico, che non è rinchiuso tra le mura della realtà ospedaliera, si rende ben conto che il paziente deve continuare a lavorare e vivere e non può essere a disposizione delle tempistiche dell’ospedale (dove il normale decorrere della vita è sconosciuto). Da noi il medico del territorio è uno smistatore verso gli ospedali o i distretti (poliambulatori). Il medico ospedaliero opera ignorando le costrizioni della vita quotidiana assumendo un atteggiamento autoritario ed impositivo nei confronti del paziente.

La situazione è presto degradata. Si sono tentati vari interventi che, però, non hanno mai avuto il coraggio di aggredire il problema alla radice. La innaturale posizione del medico ospedaliero concepito come un impiegato è stata affievolita permettendo l’esercizio della libera professione ai medici/impiegati con la così detta intramoenia. Un ulteriore affievolimento lo si sta realizzando, di forza, obbligando gli ospedali a utilizzare dei medici da pagare ad ore (spesso messi a disposizione da strutture di tipo cooperativo). Sempre su questa falsariga va la detassazione parziale delle prestazioni aggiuntive erogate dal personale sanitario per far fronte al problema delle code di attesa. Ci si rende conto che bisogna abolire il doppio regime stipendio e libera professione imponendo una scelta che non permetta ambiguità? O stipendio o “libera professione” in questo secondo caso con tariffe rigidamente controllate.

La riforma tentata dal ministro De Lorenzo aveva provato a mettere gli ospedali pubblici e quelli privati sullo stesso piano imponendo ad ambedue di essere accreditati. La riforma De Lorenzo ha dimenticato di specificare che l’accreditamento non deve essere, in questo caso, di tipo giuridico ma di tipo professionale. Questa carenza ha fatto sì che gli ospedali pubblici si accreditano con una autocertificazione mentre quelli privati vengono accreditati dai presidi ospedalieri pubblici in barba alle normative Ue che impongono che gli enti abilitati ad accreditare devono essere a ciò autorizzati dall’ente nazionale individuato dalla Ue (nel caso italiano si tratta di Accredia). Qui manca l’individuazione di strutture atte ad accreditare professionalmente. Ci si rende conto che questo problema va affrontato? Orbene imporre alle Asl di rimborsare al cittadino la prestazione erogata da un ente privato nel caso in cui il pubblico non fosse in grado di rispondere in tempi ragionevoli rientra in questa problematica.

C’è da chiedersi se ci si renda conto che bisogna fare un salto di qualità totale e passare ad un accreditamento non giuridico bensì professionale cui sottoporre anche le strutture pubbliche?

Ci si rende conto che le strutture pubbliche sono così mal messe che le assicurazioni fanno il possibile per non assicurare la nostra sanità? Anche questo crea una serie di problemi che vanno affrontati alla radice. Oggi in Toscana (Regione che non assicura le proprie strutture sanitarie) le Asl fanno il possibile per evitare contenziosi con i cittadini riversando sistematicamente la responsabilità della loro disorganizzazione sui medici e sugli infermieri che devono far fronte personalmente ai problemi causati dalla disorganizzazione della struttura difendendosi in giustizia e davanti alla Corte dei Conti!

C’è da chiedersi se ci si renda, inoltre, conto del fatto che le singole strutture sanitarie (ospedali e poliambulatori) devono avere una autonomia giuridica e contabile. La riforma De Lorenzo aveva tentato di imporre questo principio richiedendo la creazione di aziende. Orbene la forma aziendale è stata data al Territorio (le Asl o le Asst) ma non è stata data alle strutture che erogano i servizi! La confusione tra mercato e gerarchia è totale ed è difficile non vederne l’origine ideologica. La Regione Toscana ignora totalmente questo aspetto. Altre Regioni fingono di rispettarlo ma si trovano di fronte ad un problema: quale forma giuridica dare ad un ospedale pubblico? Sopra le Alpi esistono le imprese no profit, forme giuridiche sottoposte rigidamente alla partita doppia che non suddividono il surplus tra i “controllori” ma lo reinvestono.

Nel nostro Paese manca la struttura della impresa no profit. Non solo. Da noi vige imperativamente un regime di costi imposti amministrativamente: il Drg. Questo regime dei costi amministrativi ha fatto saltare il sistema delle cartelle cliniche che non vengono oramai più usate come strumento per gestire il paziente ma per rappresentare, spesso falsamente, prestazioni non erogate ma valutate “più costose” rispetto a quelle realmente erogate dal sistema sulla base dei costi amministrativamente imposti. Mettere le strutture private sullo stesso piano di quelle pubbliche significa anche remunerare le prestazioni secondo un sistema di tariffe credibili. Significa separare chi eroga il servizio da chi lo paga (che non deve essere il paziente ma un ente definito sopra le Alpi “terzo pagante”). Ci si rende conto di tutto questo?

La separazione tra chi eroga il servizio e chi lo paga richiama un altro aspetto. Sopra le Alpi i sistemi sanitari coprono i costi delle prestazioni dovute a malattie non i costi dovuti ad infortuni. Chi dovesse fratturarsi un’anca cadendo dalle scale non vede i costi della cura coperti dal sistema sanitario ma dal sistema assicurativo. Da noi in questo settore c’è una ampia zona grigia. Sopra le Alpi sono, in questo settore, molto diffuse le mutue assicurazioni. Sarebbe interessante poter usufruire di queste prestazioni anche in Italia. Orbene sembra che le mutue assicurazioni d’oltralpe si vedano preclusa la possibilità di operare in Italia malgrado tutte norme Ue sulla libera circolazione dei servizi.

Uno dei tentativi messi in opera per tappare qualche falla del nostro sistema sanitario è stato quello di tentare di accorciare le liste d’attesa centralizzando le prenotazioni, con il noto sistema del Cup (centro unico di prenotazione). Il decreto salta code ribadisce il punto. Orbene il fatto è che il Cup aggrava il problema anziché risolverlo. Qui si tratta di dare all’utente il potere di scegliere in quale struttura farsi analizzare in modo da spingere le varie strutture a competere. Il Cup garantisce l’erogazione di servizi là dove non c’è richiesta, vuoi per inopportuna collocazione geografica vuoi per incapacità di soddisfare l’utente.

Il decreto salta code fa sorgere una domanda di fondo. Il Paese ha bisogno di riforme radicali che, al di là di competenza tecnica, richiedono un diverso atteggiamento culturale e politico, richiedono un atteggiamento meno dirigista, più liberale e più rispettoso della professionalità. Viene il dubbio che manchi la quadratura culturale per far fronte a questa necessità del Paese.

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