Sanità

Che cosa succede negli ospedali?

di

piano pandemico

Il post di Stefano Biasioli, già primario in reparti di Nefrologia-Emodialisi, ora pensionato e libero professionista in nefrologia e endocrinologia.

 

Ho letto con attenzione il testo elaborato da un gruppo di lavoro “misto” che fa seguito alle ben note “raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione ai trattamenti intensivi e per la loro sospensione”, pubblicato dalla SIAARTI il 6 marzo 2020.

Lo commento, con amarezza.

GRUPPO DI LAVORO (SIAARTI-SIMLA)

Era costituito da 7 soggetti più 2 coordinatori: di questi, 5 anestesisti, un medico legale, un avvocato, un soggetto DIMEC Bologna (medico? chirurgo?), un soggetto della U.Cattolica (con competenze non a noi note).

Osservazioni: chi ha scelto questo gruppo? Perché non sono presenti figure mediche coinvolte nell’emergenza? Nefrologi, infettivologi, pneumologi, cardiologi interventisti, cardiochirurghi, neurochirurghi?

L’emergenza non tocca solo gli anestesisti-rianimatori, soprattutto in tempi di Covid.

Esempio classico: oggi, in Veneto, 320 posti letto di rianimazione (su 840) sono occupati dal Covid, ma negli ospedali veneti ci sono altri 3000 pazienti Covid e 8.000 ricoverati non Covid.

E, allora?

PREMESSA DEL DOCUMENTO

È la solita: “Cosa fare in caso di completa saturazione?” (pag.3)

Saturazione? Dei posti letto in rianimazione o anche dei posti emergenziali in pneumologia, nel reparto di malattie infettive, nelle altre strutture emergenziali?

Il documento è “frutto di una riflessione allargata”.

OBIETTIVI DEL DOCUMENTO

Alla pag.4, “offrire ai professionisti uno strumento idoneo alle scelte…nel caso si verificasse uno squilibrio tra domanda di assistenza sanitaria e risorse disponibili…”.

Domanda: dov’erano costoro quando i sindacati medici (anni post 2003 e post 2011) denunciavano i tagli micidiali alla sanità, in tema di organici, posti letto (di rianimazione e non) e di risorse?

Quanti IMA (infartuati), quanti cancerosi, quanti BPCO sono morti per carenze assistenziali? Quanta gente non è stata curata in modo adeguato per carenze strutturali e di specialisti?

Ah, solo il Covid ha mosso le coscienze.

PRINCIPI ETICI E GIURIDICI

È il consueto elenco de: diritto alla salute (art.32 Cost.); Principio di uguaglianza (art.3 Cost.); Dovere di solidarietà (art.2 Cost), Universalità e equità (art.1 legge 833/1978); Autodeterminazione (art.32 Cost); Duty to care, to guide, to safeguard (Guida internazionale al Covid, 29/10/20…..con che valore, per l’Italia?).

METODOLOGIA

Il 9 luglio 2020 l’ISS ha invitato i presidenti della SIAARTI e della SIMLA (Soc.It.Med. Legale e delle Assicuraz) a redigere una bozza di documento  per la “definizione dei criteri di triage in  emergenza pandemica, da attuare in caso di completa saturazione delle assistenze sanitarie disponibili” (pag.5).

Osservazione: identica a quella precedente.

Inoltre, triage dove? In Rianimazione o già nei Pronto Soccorso?

Panel di esperti: è stato costituito il 20 luglio 2020, con esperti scelti (da chi? con che criteri?), utilizzando il metodo di analisi PESTEL (deciso da chi?). Costoro hanno iniziato a lavorare il 29 luglio 2020, utilizzando il metodo di analisi SWOT ed individuando 5 aree di interessi: etica, giuridica, organizzativa, gestionale dei pazienti in ingresso, gestionale dei pazienti durante il ricovero.

Quesiti: gli esperti hanno elaborato 5 quesiti: principi della scelta, limiti giuridici, responsabilità, modalità operativa, modalità di approccio (pag.7).

Sono stati individuati 12 statement con un accordo su quasi tutti.

1) Principi e responsabilità

responsabilità dell’organizzazione sanitaria; strategie organizzative locali; necessità dei professionisti di segnalare le carenze.

Domanda: ma la gestione della sanità non è forse competenza regionale? Il referente ultimo è il Presidente della Regione o il Direttore Generale dell’Asl? Com’è la catena di comando?

Come dato di fatto, le pagine 9-10 del documento sono piene di ovvietà (senza risolvere i quesiti posti — sopra — da noi).

2) Triage

Il triage, come criterio “di selezione dei pazienti” va preferito al criterio cronologico (pag.10).

Il triage deve basarsi su dati oggettivi e condivisi: comorbilità (numero e tipo); stato funzionale (pregresso e fragilità); gravità del quadro clinico attuale; presumibile impatto della terapia intensiva (e qui ricompare l’età); la volontà del paziente (pregressa o attuale).

“I criteri del triage non hanno una gerarchia pre-definita…si può utilizzare l’Indice di Charlson, il Clinical Fraility scale, il punteggio di mortalità 4 c…”

Peccato! Peccato che costoro non conoscano l’Indice di Elixauser (ben più completo di quello di Charlson) e nemmeno quello SBC (automatizzato e frutto di un progetto finalizzato della Regione Veneto, anno 2009).

Tuttavia, tali indici “hanno solo un valore di semplice orientamento, perché ci si deve basare su parametri definiti e il più possibile obiettivi (quali, di grazia?) l’età di per sé non è un criterio sufficiente (pag.11) ma a parità delle altre condizioni (?) può avere un ruolo nella valutazione globale della persona”.

Commento: anime candide.

In un paese dove il Parlamento non è stato in grado di emanare una legge sul fine-vita e sulla dignità della persona non  autonoma, qui si vorrebbe normare. Volontà pregressa del paziente (che può essere in condizione di non poterla cambiare), volontà dei parenti (con che diritto, soprattutto in tempi Covid, con rapporti difficili tra familiari e curanti?).

RIVALUTAZIONE E MODULAZIONE DELLE CURE

La rivalutazione dovrebbe essere quotidiana; qualora “non sia possibile un percorso di cure intensivo, i pazienti devono ricevere i più indicati trattamenti di minore intensità senza posticipare tale decisione” (pag.13).

Commento: trattamenti palliativi e da assumere subito.

Immaginate: notti, fine settimane, festività, sarà il medico di turno a scegliere le cure palliative e a scrivere in cartella la relativa decisione, motivandola?

Con una marea di studi legali, fuori dalla porta dell’ospedale, che lo attendono  per denunciarlo, a nome dei familiari.

Quindi l’auspicio di pag.14 (la decisione va assunta dal team medico-assistenziale) è destinato a rimanere sulla carta dando spazio a quanto sopra scritto.

Applicabilità (pag.15): il triage e i criteri esposti nel documento “sono applicabili dal momento in cui si manifesta l’insufficienza di risorse assistenziali”.

CHE FINE HA FATTO IL DOCUMENTO?

E’ stato inviato al CNEC-ISS in data 11 novembre e diventa oggetto di “una consultazione pubblica da parte dei professionisti sanitari, cittadini, stakeholder”.

Insomma, siamo arrivati al Rousseau sanitario.

No, non ci posso credere!

 

Stefano Biasioli

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